【解説記事】日本医学会連合「オンライン診療の初診に関する提言」のポイント
日本医学会連合が公表している「オンライン診療の初診に関する提⾔」について、ポイントを解説いたします。医療機関側で確認すべきことを簡潔にまとめていますので、オンライン診療の初診を検討されている方は、ぜひご参考ください。
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（参考記事）日本医学会連合「オンライン診療の初診に関する提言」
オンライン診療の初診に関する提⾔：作成の経緯
本資料の冒頭では作成の経緯として以下のことが述べられています。
- オンライン診療は「遠隔医療のうち、医師−患者間において、情報通信機器を通して、患者の診察及び診断を⾏い診断結果の伝達や処⽅等の診療⾏為を、リアルタイムにより⾏う⾏為」を指す。
- 現状のオンライン診療には対⾯診療と⽐較した様々な技術的な限界があるが、そのことを理解した上で適切にオンライン診療を⾏うことは、年齢に関係なく患者の健康⻑寿と患者および家族の quality of life に⼤きく貢献すること。
- ⽇本のオンライン診療には、技術的な制限による取得できる診療情報の限界、保険点数の問題など、様々な解決すべきことが残っている。⼀⽅、オンラインで診療⾏為を⾏うことは既に世界の常識であり、⽇本はITの社会活⽤に⼤きく⽴ち遅れていること。
オンライン診療の初診に適さない症状：医師⽤
＜原則＞
- 問診と画⾯越しの動画のみで診断を確定することのできる疾患はほとんどない。 初診のオンライン診療はかかりつけの医師（背景の分かっている患者に対して⾏う場合のみ）初診からのオンライン診療が⾏うことが原則である。
- 今後、オンライン診療を⾏う医師の多くがかかりつけ医となり、専⾨外の症状を診療する場合も想定される。⼀⽅、「専⾨外の医師がどこまで初診を担当して良いか」という議論はオンライン診療特有の問題ではなく、対⾯診療でも当てはまる問題であり、オンラインか対⾯かの判断は「緊急性」および「対⾯による情報量あるいは対応の違い」の観点からすべきものである。
＜診療科別：オンライン診療に適さない状態＞
- 各論として診療科目別で述べられています。該当する診療科を参照ください。
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内科系
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１．緊急性により初診からのオンライン診療に適さない状態
(1) 呼吸器系の症状
ア 急性・亜急性に⽣じた息苦しさ、または呼吸困難
イ 安静時の呼吸困難
ウ 喀⾎（⼤量の⾎痰）
エ 急性の激しい咳
オ 喘鳴
カ 急性・亜急性に⽣じた嗄声
(2) 循環器系の症状
ア 強い、あるいは悪化する胸痛/胸部圧迫感
イ 突然始まる動悸
ウ 症状を伴う⾎圧上昇
(3) 消化器系の症状
ア 強い腹痛
イ 強い悪⼼/嘔吐
ウ 吐⾎ エ ⾎便/下⾎
(4) 腎尿路系の症状
ア 発熱を伴う腰痛、排便障害、下肢の症状を伴う腰痛
(5) その他
ア 強い痛み
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２．情報量や対応⼿段の問題で初診からのオンライン診療に適さない状態
(1) 発熱、咳嗽、咽頭痛などのいわゆる「かぜ症状」のうち、下記の重症化のリスク因⼦に該当するもの
→ 新型コロナウイルス感染症の拡⼤を受けたオンライン診療の議論の出発点が、感染症患者が医療機関の待合室に集まることを回避することにもあるとすると、発熱こそまずオンラインで診療すべきと考えられ、実際に実績の検証においても、初診からのオンライン診療の症状は発熱やかぜ症状が多い。⼀⽅、発熱の鑑別診断は、範囲が広くそれぞれ評価が必要になってくるので、オンライン診療で⾏えることには限界がある。これらに鑑み、新型コロナウイルス感染者との曝露、感染地域への渡航、重症化のリスク因⼦（下記参照）、重篤な症状がなければ、適切な⾃宅療養と対⾯診療のタイミングを指導し、オンライン診療を⾏うことは可能と考える。
【重症化のリスク因⼦】
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神経系 |
１．緊急性により初診からのオンライン診療に適さない状態
(1) めまい
(2) 失神
(3) 意識障害
(4) けいれん
(5) 筋⼒低下
(6) 12 時間以内のてんかん発作様運動
(7) 感覚脱失／異常感覚／⾝体の⿇痺
(8) 顔⾯⿇痺、眼瞼下垂
(9) 発語または嚥下困難
(10) 過去最悪の頭痛
(11) 発熱を伴う頭痛
(12) 突然の視⼒低下・視野異常
(13) 歩⾏障害
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外科系 |
１．緊急性により初診からのオンライン診療に適さない状態
(1) 各領域共通
ア 術後の⾼度発熱
(2) ⼀般外科領域
ア 外傷創・⼿術創（出⾎、排膿、疼痛、深部に達するもの）
イ 出⾎などを伴う⼿術創の異常
ウ 痛みのある⿏径部や腹壁の突出
エ めまいや呼吸苦を伴う⾍刺症
(3) 消化器外科領域
ア 術後の吐⾎・下⾎・⾎便
イ 術後の腹痛
(4) 呼吸器外科領域
ア 術後の呼吸苦
イ 術後の喀⾎（⾎痰）
(5) ⼼臓⾎管外科領域
ア 術後の胸痛
イ 突然の下肢のはれ（腫脹）
ウ ⾜または⾜趾の⿊⾊変化を伴う冷感
(6) ⼩児外科領域
ア ⿏径部や臍部の突出（ヘルニア）
(7) 内分泌外科領域
ア 呼吸苦や喘鳴のある頸部のしこり
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２．情報量や対応⼿段の問題で初診からのオンライン診療に適さない状態
(1) ⼀般外科領域
ア 出⾎、排膿、疼痛などがある体表のしこり
(2) 消化器外科領域
ア ⼈⼯肛⾨の異常
(3) 乳腺外科領域
ア 乳房の異常
イ 乳頭からの異常分泌
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泌尿器系 |
１．緊急性により初診からのオンライン診療に適さない状態
(1) 疼痛あるいは発熱を伴う尿路症状（排尿困難 頻尿 失禁）
(2) 急性発症の排尿困難（尿閉）
(3) 急性発症の陰嚢部痛
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２．情報量や対応⼿段の問題で初診からのオンライン診療に適さない状態
(1) ⾁眼的⾎尿
(2) 尿量減少
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産科婦⼈科系 |
１．緊急性により初診からのオンライン診療に適さない状態
(1) 妊娠の可能性がある「続発性無⽉経」（異所性妊娠等の緊急性の⾼い疾患の場合がある）
(2) 妊娠に関連する症状・疾患（切迫早産、常位胎盤早期剥離、妊娠⾼⾎圧症候群などの妊娠に関連する疾患は、⺟児の⽣命に関わり、オンラインによる間接的な診療で扱うことが困難）
(3) 腹痛、腰痛
(4) ⾼度貧⾎をきたし、緊急の処置が必要な性器出⾎
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２．情報量や対応⼿段の問題で初診からのオンライン診療に適さない状態
(1) 性器出⾎
(2) 帯下
(3) 更年期障害と思われる「めまい・頭痛」（＜神経系の症状＞の項⽬参照）
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⽿⿐咽喉科系 |
１．緊急性により初診からのオンライン診療に適さない状態
(1) ⽚側性の難聴や⽿鳴
(2) 強い咽頭痛や嚥下困難
(3) 急性・亜急性に⽣じた嗄声
(4) 気管⽀喘息の重積発作が懸念される呼吸困難・喘鳴
(5) 脳虚⾎を疑うめまい
(6) ⾻折を疑う外傷
(7) 外⽿道・⿐・咽頭喉頭部の異物
(8) アナフィラキシー
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２．情報量や対応⼿段の問題で初診からのオンライン診療に適さない状態
(1) ⽌⾎処置が必要な⿐出⾎
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眼科系 |
１．緊急性により初診からのオンライン診療に適さない状態
(1) 眼球外傷
(2) 急性の視⼒障害
(3) 急に⽣じた複視
(4) 突然の視覚変化
(5) 突然の激しい眼痛
(6) 急性の充⾎、眼瞼腫脹
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２．情報量や対応⼿段の問題で初診からのオンライン診療に適さない状態
(1) 多量の眼脂
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⽪膚科系 |
１．緊急性により初診からのオンライン診療に向かない状態
(1) 全⾝症状（発熱、倦怠感、腹痛、呼吸困難など）をともなう⽪膚病変
(2) きわめて強いそう痒が持続する⽪膚病変
(3) 強い疼痛をともなう⽪膚病変
(4) ⽔疱をともなう⽪膚病変
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２．情報量や対応⼿段の問題で初診からのオンライン診療に向かない状態
(1) 映像ではわからない⽪膚病変
(2) ⾃分や介助者が撮影できない部位（陰部、⼝腔内、背部など）にある⽪膚粘膜病変
(3) ⽪膚腫瘍、⾊素性病変
(4) ⽩癬、カンジダ等の真菌感染症が疑われる⽪膚病変
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整形外科系 |
１．緊急性により初診からのオンライン診療に適さない状態
(1) 頚部痛や腰背部痛で
ア 発熱を伴う場合
イ 四肢のシビレや痛み、脱⼒を伴う場合
ウ 膀胱直腸障害を伴う場合
エ 体動困難な場合
(2) 四肢・関節痛で
ア 関節を動かすことができない場合
イ 体重をかけられないほど痛い場合
ウ 変形を伴う場合
(3) 歩⾏困難
(4) ⼿⾜の⿇痺、脱⼒
(5) 外傷
(6) ⼿術部位の熱感、発⾚、浸出液
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２．情報量や対応⼿段の問題で初診からのオンライン診療に適さない状態
(1) 頚部痛や腰背部痛で
ア 安静で軽快しない場合
イ 体重減少を伴う場合
ウ 体動困難な場合
エ 65歳以上で軽微な外傷（転倒、しりもちなど）の後に起こった場合
(2) 四肢・関節痛で ア 発熱、熱感、腫脹を伴う場合 イ 安静で軽快しない場合
(3) 交通事故・労災事故に起因するすべての症状
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⼩児科系 |
１．緊急性により初診からのオンライン診療に適さない状態
(1) けいれん、意識が悪い（⽴てない、歩けない、脱⼒、筋緊張低下、傾眠、嗜眠、反応が乏しい）
(2) 呼吸が悪い（呼吸困難、呼吸苦、努⼒呼吸）
(3) 機嫌が悪い（ぐったり、起き上がらない、やけにおとなしい、傾眠・嗜眠、反応が乏しい、顔⾊がすぐれない、笑わない、⼒が⼊らない、哺乳不良など）
(4) 脱⽔（半⽇以上⽔分摂取ができていない、尿量が明らかに低下し濃縮がある）
(5) 低体温症（保温の⼿当で改善しない低体温、特に活気不良や呼吸のおかしさや顔⾊不良を伴う低体温）
(6) 熱中症、⾼体温症（頭痛、あくび、嘔気嘔吐、筋⾁のつっぱり、筋⾁痛、こむら返りなど）
(7) 外傷全般（熱傷、動物咬傷、⼝腔外傷を含む）
(8) その他の外因系（異物誤飲、⽿⿐異物など）
(9) 強い疼痛（頭痛、胸痛、腹痛、陰嚢痛、関節痛、精巣痛など）
(10) ⼤量の出⾎、繰り返す出⾎（吐⾎、喀⾎、⾎便、⾎尿、20分以上⽌⾎しない⿐出⾎、抗⾎⼩板薬や抗凝固薬を使⽤中の場合）
(11) 予防接種後の体調不良
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２．情報量や対応⼿段の問題で初診からのオンライン診療に適さない状態
(1) 以下に該当する全ての症状： 飲めない、遊べない、眠れない、不機嫌である、乳児においてはぐったりして泣かない場合。泣き⽅がいつもと違い、親が対応できないなど、何かいつもと様⼦が違うと家族が不安を感じている場合。
(2) 以下に該当する全ての症状： 予防接種歴や発育歴などの問診を通して、担当医が児童虐待の懸念を感じた場合。受診⾏動に違和感を感じた場合。
(3) 以下に該当する発熱： 発熱3⽇⽬以降の場合。⽣後4か⽉未満の場合。持続する悪寒戦慄、⾷欲低下、活気不良、顔⾊不良、睡眠障害がある場合。⼩児がん・術後・免疫不全など重症化リスクがある場合。
(4) 以下に該当する咳嗽： 多呼吸、陥没呼吸、努⼒呼吸、顔⾊不良（チアノーゼ含む）、睡眠障害がある場合。⽝吠様咳嗽である場合。喘鳴、連続性の咳嗽があり、吸⼊等の処置が必要である場合。
(5) 以下に該当する⿐閉・⿐汁： ⿐閉で哺乳障害や睡眠障害がある場合。呼吸苦や努⼒呼吸やむずかりや活気不良を伴う場合。
(6) 以下に該当する胸痛： 持続する胸痛の場合。呼吸困難、冷汗、顔⾊不良、⼝唇チアノーゼ、活気不良を伴う場合。外傷の病歴がある場合。
(7) 以下に該当する腹痛： 顔⾊不良の場合。程度が強く持続する腹痛の場合。間⽋的な不機嫌、⾎便・粘⾎便・タール便がある場合。
(8) 以下に該当する嘔吐： ⾎性・コーヒー残渣様の嘔吐、胆汁性嘔吐の場合。顔⾊不良で、ぐったりしていて、1⽇で3回以上の嘔吐の場合。
(9) 以下に該当する下痢： 痛みやむずかりを伴う場合。頻回下痢の場合。⽩⾊便、⿊⾊便、異臭を伴う便、⾎便、粘⾎便、タール便などの場合。
(10) 以下に該当する頭痛： 程度が強く鎮痛剤で改善しない場合。いつもの頭痛と違う場合。嘔吐などの他の随伴症状を伴う場合。
(11) 以下に該当する⽿痛： ⽿漏を伴う場合。外傷や異物によるものの場合。解熱鎮痛剤で改善しない場合。
(12) 以下に該当する排尿痛・頻尿： 発熱や不機嫌を伴う、強い痛みがある場合。尿検査が必要な場合。
(13) 以下に該当する背部痛： 持続する場合。
(14) 以下に該当する四肢の痛み： 発熱伴う場合。跛⾏など歩⾏異常伴う場合。
(15) 以下に該当する発疹・蕁⿇疹： 全⾝性の発疹の場合。発熱、嘔気嘔吐、下痢、激しい咳や喘鳴、呼吸困難、顔⾊不良を伴う場合。紫斑が強い場合。
(16) 以下に該当する⾍刺され： 腫れや痛みの程度が強い場合。活気不良、呼吸困難、消化器症状、ハチなどの毒⾍に刺された既往がある場合。
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精神系 |
(1） 患者本⼈の診察への同意が確認できない場合
(2） 薬物等の強い影響下にある場合
(3） ⾃傷・他害⾏為の危険が⾮常に⾼い場合
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⻭科、⼝腔外科系 |
１．緊急性により初診からのオンライン診療に適さない状態
(1) 激しい⻭痛や顎顔⾯痛
(2) 顎顔⾯領域の外傷・出⾎
(3) ⼝腔内ならびに顎顔⾯領域の著明な腫脹・発⾚
(4) 神経⿇痺
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２．情報量や対応⼿段の問題で初診からのオンライン診療に適さない状態
(1) 悪性腫瘍を疑う病変
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引用元：日本医学会連合「オンライン診療の初診に関する提言」（最終アクセス日：2022年10月12日）
オンライン診療の初診に適さない症状：患者および予約受付応対⽤
＜原則＞
- この「オンライン診療の初診に適さない症状」のリストには、オンライン診療では診断、対応が難しい症状や、直ちに対⾯診療が必要と考えられる症状が列挙されています。
- オンライン診療を⾏った場合、医師の判断で、必要なときは対⾯診療に切り替えることがあります。
＜各論＞
計16の項目でまとめられています。詳細はこちらをご確認ください。
１．全⾝の症状 |
２．⾸の症状 |
３．胸に関する症状 |
４．お腹に関する症状 |
５．腰や背中に関する症状 |
６．⼿や⾜に関する症状 |
７．尿・便および泌尿器に関する症状 |
８．神経系の症状 |
９．⼿術や外傷に関連するもの |
１０．産科婦⼈科系の症状 |
１１．⽿⿐咽喉科系の症状 |
１２．眼科系の症状 |
１３．⽪膚科系の症状 |
１４．⼩児科系の症状 |
１５．精神系の症状 |
１６．⻭科、⼝腔外科系の症状 |
引用元：日本医学会連合「オンライン診療の初診に関する提言」（最終アクセス日：2022年10月12日）
オンライン診療の初診での投与について⼗分な検討が必要な薬剤
本リストは⼀律に初診処⽅不可とすることを⽬的とするものではなく、担当医は個々の患者の状態によって柔軟に対応する必要があるとされています。
病原微⽣物に対する薬剤 |
・ 抗菌薬
・ 抗真菌薬
・ 抗ウイルス薬と抗ウイルス療法薬
・ 抗寄⽣⾍薬
・ 予防接種⽤薬
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抗悪性腫瘍薬 |
・ 全て |
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炎症・免疫・
アレルギーに対する薬
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・ 副腎ステロイド薬
・ 鎮痛薬（プレガバリン：リリカ、ミロガバリンベシル酸塩
：タリージェは処⽅しない。他は可とする）
・ 抗アレルギー薬（薬局にて販売されている抗アレルギー剤
は可とする）
・ 免疫調節薬
・ 免疫抑制薬
・ 抗リウマチ薬
・ ⽣物学的製剤
・ JAK阻害薬
・ 標準化スギ花粉エキス
・ 標準化スギ花粉エキス
・ ダニエキス
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代謝系に作⽤する薬 |
・ 糖尿病治療薬
・ 脂質異常症（⾼脂⾎症）治療薬（トコフェロールニコチン
酸エステル：ユベラNは可とする）
・ 痛⾵・⾼尿酸⾎症治療薬
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内分泌系薬剤 |
・ 全てのホルモン製剤（緊急避妊薬（レボノルゲストレル：
ノルレボ）は性交後７２時間以内に服⽤しなければならない
ため、状況に応じてオンラインでの初診診療の適応となりうる）
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ビタミン製剤、
輸液・栄養製剤
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・輸液・栄養製剤 |
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⾎液製剤、⾎液系
に作⽤する薬剤
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・ ⾎液製剤
・ 造⾎剤
・ ⽌⾎剤（トラネキサム酸：トランサミンは可とする）
・ 抗⾎栓薬
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循環器系に作⽤する薬剤 |
・ 抗不整脈薬
・ ジギタリス製剤
・ アゾセミド
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呼吸器系に作⽤する薬剤 |
・ 気管⽀喘息治療薬・COPD治療薬
・ 気管⽀喘息治療薬・COPD治療薬を含む吸⼊薬
・ （但し、ホクナリンテープ（ツロブテロール貼付剤）
は可能：⼩児科との協議も必要）
・ 呼吸障害改善薬：呼吸抑制拮抗薬：⿇薬拮抗薬
・呼吸中枢刺激薬
・ ⿇薬系の鎮咳薬
・ 抗線維化薬
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消化器系に作⽤する薬剤 |
・ 肝疾患治療薬
・ 胆道疾患治療薬
・ 膵疾患治療薬
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神経系に作⽤する薬剤 |
・ ⿇薬類
・ パーキンソン病治療薬
・ 脳卒中治療薬（脳梗塞治療薬）
・ 神経難病治療薬（⾃律神経作⽤薬）
・ ⽚頭痛薬
・ 筋弛緩薬（アロフトやミオナールのような中枢性筋弛緩薬
は可とする）
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腎・泌尿器系薬剤 |
・ 頻尿・過活動膀胱治療薬のうち抗コリン薬 |
眼科系薬剤 |
・ 副腎⽪質ステロイド（点眼）
・ 散瞳薬（アトロピン点眼液、トロピカミド・フェニレフリン
塩酸塩点眼液など）
・ 抗緑内障薬
・ 抗微⽣物薬（点眼）
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⽿⿐咽喉科系薬剤 |
・ 副腎⽪質ステロイド（点⿐）
・ 抗微⽣物薬（⽿科⽤）
・ ⾆下免疫初回（シダキュア・ミティキュア・アシテア初回量）
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⽪膚科系薬剤 |
・ ステロイド外⽤薬（very strong以上）
・ アトピー性⽪膚炎治療薬
・ ⽩斑治療薬
・ ⾓化症
・乾癬治療薬（単なる「⾓化症治療薬」は含まない）
・ ハンセン病治療薬
・ その他（フェノトリン、イミキモド、プロプラノロール
塩酸塩、ソフピロニウム臭化物）
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精神系薬剤 |
・ 向精神薬（厚⽣労働省が定めた本件に関する講義を受講した
医師及び精神保健指定医もしくは精神科専⾨医は処⽅可）
・ クロザリル
・ コンサータ
・ ビバンセ
・ モディオダール
・ リタリン
・ ⿇薬及び向精神薬取締法に関するベンゾジアゼピンを含めた
薬剤
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引用元：日本医学会連合「オンライン診療の初診に関する提言」（最終アクセス日：2022年10月12日）
オンライン診療のお悩み・ご不安など、ぜひご相談ください
今回の記事では、オンライン診療の初診を実施するにあたっての「初診に適さない症状」および「初診での投与について十分に検討が必要な薬剤」についてポイントを抑えて解説いたしました。
オンライン診療に係る情報提供も幅広く行っておりますので、まずは貴院の状況をお伺いし、お手伝いさせていただければと思います。
